热门关键词:   乳腺癌   甲状腺癌   SCI 钼靶   动脉瘤   王岭
 电子病例
 病例回顾
 病例讨论
  您的位置:首页 → 病例讨论 → 病例讨论 → 内容
下肢动静脉离断伤的紧急处理
 

【一般资料】:男,29岁,左大腿刀刺伤6小时,急诊来院。
【主诉】:左大腿疼痛伴头晕、心慌6小时。
【病史】:6小时前左大腿前上被人用水果刀刺伤,出血不止,很快出现头晕、心慌,辗转两家医院,无法处理,后转送我院。
【查体】神清,烦躁不安,脸色苍白,四肢厥冷。血压6030mmHg,心率160次/分,呼吸28次/分。左腹股沟下方可见刀刺伤口,长约
2.5cm,家人以纱布紧密按压,松之有喷射样出血。左腿感觉差,左足背动脉搏动(-)。血色素66g/L
【辅助检查】:腹部B超未见腹腔有明显积液。
【诊断】:失血性休克,刀刺伤,股动脉伤,静脉伤?
【治疗经过】:于急诊科抗休克治疗,伤口局部加压止血,输血浆2700ml,红细胞18U,血压恢复至9060mmHg。经绿色通道急入手术室。
【手术】:附图1:术中所见

全麻插管,继续输血、输液,抗休克。伤口无法松手,助手继续紧紧按压,开腹行左侧髂总阻断,见喷射样出血减少,色变深,初步判断有动静脉复合伤。伤口较整齐,向下延长打开,见股总动脉几乎离断,股总静脉靠近大隐静脉汇入处对穿伤(见附图),前后壁伤口各约1.5cm,考虑修补后易狭窄,切除约2cm,上下端充分游离,仍无法直接吻合,采用人工血管移植。吻合顺序先静脉、后动脉,动脉剪断修剪整齐,后行端端吻合。吻合时注意放血冲走血栓。术中注意肝素化操作,全身用肝素约50mg,术毕放置引流。患者伤口广泛渗血,血压一度徘徊在9060mmHg,停用肝素,严密止血,止血时间约2小时。术中输血4500ml,尿量2500ml,血压恢复到11070mmHg,送SICU 。手术总用时5.5小时,热缺血时间9小时,术后足背动脉可以扪及,较弱,左腿轻度肿胀,阴囊血肿,请泌外会诊后建议观察。

术后照片:附图2:吻合重建后的照片


【病情分析】:
患者股总动脉有少许相连,是保全生命的关键。试想如果完全离断,则必将缩回,可能缩到腹腔,即使专业从医人员亦无法压迫止血,更别说是其不懂医的家属,后果不堪设想。一般认为伤后至血运重建的安全期在68小时,6小时以内是四肢血管重建的黄金时间[1],8小时内救治,肢体存活率可达84%,超过8小时者,远端小动脉可继发血栓形成,长时间的缺血,神经肌肉功能出现损害,即使保存了肢体,其运动和感觉功能也会受到损害[2]。不过,超过黄金期的血管伤,行吻合重建成功者,也多有报道[3]
血管损伤的首要原则是保全生命,在此基础上尽快恢复伤肢血运。术后注意三抗(抗凝、抗感染、抗痉挛),碱化尿液、保护肾功、抬高患肢、改善微循环、注意观察和复查等。宁可让患者出血,也不要形成血栓,因出血可通过补血来纠正,而一旦形成血栓,则处理非常棘手。
关于血管重建、吻合:两端距离<
2 cm,可行断端吻合,> 2 cm应行血管移植[4]。大隐静脉移植是克服血管两断端缺损的最常用方法,人造血管虽来源较广,使用方便,但价格较昂贵。本例患者因大隐静脉紧贴股静脉断端,故离断,拟用作吻合重建,但口径相差悬殊,最后选用了人工血管。人工血管的另一缺点是比自体静脉更易形成血栓。

 
1]郝迎春,汪宝新,吴福九. 四肢血管外伤的处理[ J ]. 中华骨科杂志, 1991, 11 : 427 - 429.
 
 [2]Morsey HAslam MStandfield N.Patients with critical ischemia of the lower limb are at risk of developing kidney dysfunction. Am J Surg,2003,185(4):360-363
 
3]姬亚飞.多发伤合并四肢主要血管伤66例救治体会。中原医刊。
 
4]冯 超,尹乐平,顾 毅,刘 彤。急性四肢血管损伤的诊治体会。



[打 印]
医院地址:陕西省西安市长乐西路15号 邮政编码:710032 技术支持:奈特星网络公司
版权所有:第四军医大学西京医院血管内分泌外科 陕ICP备06008626号