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急性腹痛病例,阑尾炎?
 
1.一般状况:青年女性36岁,病程短,起病较急。

2.
主要病史:中上腹痛14小时,加重伴右下腹痛、呕吐8小时入院。14小时前逐渐出现中上腹隐痛,呈持续性疼痛逐渐加重,无放射痛;8小时前,腹痛逐渐加重,并出现右下腹疼痛、呕吐胃内容物6次,难以忍受而就诊。外院(另一家三甲医院)腹部彩超、血常规、血淀粉酶检查后考虑阑尾炎建议手术治疗。病程中肛门有排气、排便(大便性状基本正常),无腹胀、腹泻和便秘;无寒战、发热、黄疸;无尿频、尿急、尿痛。既往无类似病史;1999年因宫外孕行手术治疗时发现有肠粘连;2008年因癌前病变行子宫和宫颈切除术;1年前胃镜发现胃窦炎。

3.
专科查体:急性病容、痛苦表情;生命体征正常。腹平、对称,中下腹见陈旧性手术疤痕;服软,中上腹部、脐周、中下腹及右下腹均有压痛,但以右下腹及中下腹为重,反跳痛不确切,无肌紧张;肝肾区无叩痛;肠鸣音不亢进。

4.
辅助检查:WBC14.5*10^9/L,中性92%;尿RT正常;血淀粉酶正常;尿淀粉酶516U(正常30-140u),肝肾功能、血糖、电解质基本正常,传染病全套阴性。腹部彩超肝胰脾肾未见异常,胆囊壁略毛糙,右下腹条索状减弱回声(不排除肿大阑尾);腹部立卧位平片未见异常。

5.
诊治情况:入院后初步考虑为急性阑尾炎,予以禁食、输液、抗感染、抑酸、解痉和对症治疗,拟行阑尾切除术;但上级医生查看后认为阑尾炎表现不典型,不能解释上腹、脐周的疼痛和压痛,暂缓手术,保守治疗、密切观察。观察治疗6小时后,患者腹痛略有加重,疼痛部位叙述不再十分确定(时而脐周为主、时而下腹为主、时而右下腹为主),体征无明显改善,患者略显躁动不安;上级医师再次查看后认为腹痛诊断仍不明确,决定复查腹部彩超、大便常规,继续保守治疗、加强抗感染、密切观察。

6.
讨论求助:
(1)
共有4位医生查看过患者,两位考虑阑尾炎主张立即手术治疗,另两位认为诊断不明,暂不手术。请大家看看,阑尾炎的可能性大不?
(2)
目前还考虑其他什么诊断?胰腺炎?
(3)
下一步如何检查、治疗?
 
 
【讨论】:
目前诊断:急性阑尾炎。

依据:1、发病急,有消化道症状。2、查体右下腹及中下腹压痛为重。3、化验结果:WBC14.5*10^9/L,中性92%,化脓性炎症明确!!
鉴别诊断:
1.
胰腺炎:基本可排除,血尿淀粉酶基本正常。(尿淀粉酶略高)彩超提示:胰腺未见明显异常。胰腺炎胰周有渗出。不知彩超检查腹腔有无积液?必要时可行腹部CT检查,并可排除其他病变。
2.
穿孔:腹部透视无异常,有一定的阴性率!可行剖腹探查术。
3.
胆囊炎:右上腹明显,可排除。
4.
肠粘连、肠梗阻:可排除。
5.
胃肠炎、胃肠痉挛:饮食及病史,结合查体情况。解痉治疗多有效!
6.
泌尿系结石:尿常规及彩超可排除。
7.
妇科疾病:该患者可排除。

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