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甲状腺全切术的手术技巧
 

临床实践中,我们在遵循无瘤原则与微创原则的基础上,对甲状腺全切除术作了系列技术改进,试图减少甲状旁腺与喉返神经损伤等并发症的发生。 简述如下:
1. 血管处理技术。甲状腺是血管非常丰富的器官,血管处理是甲状腺全切除术的核心。我们建立了“血管骨骼化移行凝闭离断法”处理甲状腺血管,该方法在血管腔封闭状态下离断血管,可保持术野无出血。首先游离并骨骼化拟离断的血管约0.3cm,用超声刀或电刀从近心端开始移行凝闭血管约0.3cm,再在离心端切断。采用此法可安全凝闭离断直径在0.5cm以下的动、静脉,无需结扎。在临床实践中我们发现,甲状腺动、静脉直径大多在0.5cm以下。
传统方法:上极血管处理——分离解剖出甲状腺上动、静脉后靠近腺体上极予以集束结扎、切断。下极血管处理——为避免喉返神经损伤而远离腺体下极结扎、切断甲状腺下动脉主干或保留部分腺体而行囊内结扎、切断甲状腺下动脉分支。
弊端:上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血,上极血管集束结扎容易影响上甲状旁腺血供。下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血,远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干阻断了下甲状旁腺血供,而囊内结扎又必然残留部分腺体。
技术改进:采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”分别凝闭离断甲状腺上动、静脉一级分支,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,甲状腺下动脉二级或三级分支,以及其它所有进出甲状腺的血管。
2. 甲状腺解剖技术。
传统方法:用纱布球及血管钳在甲状腺真、假被膜之间解剖、游离甲状腺。
弊端:容易出血及损伤甲状旁腺和喉返神经。
技术改进:遵循微创原则,采用精确被膜解剖技术。用胸科镊及神经剥离器等无损伤精密器械紧靠甲状腺真被膜解剖,由两侧向中间峡部游离。
3. “整块切除”技术。
传统方法:于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部,并将其切断。先做一侧全叶甲状腺切除,再以同样步骤切除另一侧叶甲状腺。
弊端:违背肿瘤手术的无瘤原则。
技术改进:在游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管“整块切除”双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。手术设计理由:甲状腺本身就是一个完整的器官,只是人为的分为左、右侧叶及峡部。
4. 甲状旁腺保护技术。保护甲状旁腺是甲状腺全切术中优先考虑的问题。常规解剖并显露甲状旁腺,仔细保护好每一枚甲状旁腺的血供。上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血,下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血,两者有交通支。显露甲状旁腺后,用尖刀将甲状旁腺锐性从甲状腺真被膜上分离,采用“定点精确双极电凝止血法”止血,保留甲状腺下动脉血管蒂以确保甲状旁腺的血供。
5. 喉返神经保护技术。是否解剖显露喉返神经依肿瘤浸润范围而定,如肿瘤局限于甲状腺被膜内则不解剖喉返神经,若肿瘤浸润到甲状腺被膜外则常规解剖显露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经,用银制神经剥离器从甲状腺下极开始,全程解剖显露喉返神经,一直到喉返神经入喉处,在直视下整块切除甲状腺。

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